29 de August de 2004

ALDOSTERONISMO PRIMARIO: Controversias en el diagnóstico *
Dr. Marcos Marin - Centro de Hipertensión Arterial de la Policlínica Bancaria.

El Aldosteronismo Primario (AP) sigue siendo la causa más común de hipertensión de origen suprarrenal y para algunos autores la de mayor incidencia en Hipertensión Secundaria. Esta última referencia obliga a reconsiderar algunos aspectos; en primer lugar, cual es la población de hipertensos que deben ser estudiados en búsqueda de un AP y en segundo lugar, como sería un adecuado algoritmo diagnóstico.

Uno de los temas más controvertidos respecto al AP es definir su exacta prevalencia. Diversas publicaciones dan cuenta de una incidencia que oscila entre 0.5 y el 12%. Estas diferencias resultan del nivel de kalemia que se considera como punto de partida para el diagnóstico. Así, en las series con baja incidencia todos los pacientes son hipokalemicos (E. Biglieri y col.), y en las publicaciones donde la estimación de la incidencia es alta la mayoría de los sujetos son normokalemicos (50-60%) y el diagnostico se basa en una relación Aldosterona / Actividad de la Renina Plasmática (ARP) elevada (R. Gordon y col.). Más recientemente P. Stewart publicó en The Lancet de 1999, que el 40 % de los pacientes operados por Adenoma suprarrenal tuvieron el potasio normal al momento de su diagnóstico.

Planteada esta controversia, ¿cuándo sospechar AP? Algunos autores consideran que deben ser estudiados todos los pacientes con hipertensión arterial. Esta postura refleja, para otros (JNC IV, OMS, SIH), una elevada relación entre el costo y el beneficio. De la ecuación costos / riesgos/ beneficios tienen que surgir el juicio clínico para estudiar al paciente hipertenso.

Sin caer en los extremos podría establecerse que nadie pone en duda la necesidad de implementar estudios necesarios para descartar AP en los pacientes hipertensos hipokalemicos; y en aquellos con normokalemia refractarios a 3 drogas o pacientes jóvenes que requieran 2 o 3 drogas y a los portadores de un incidentaloma adrenal.

Una de las consideraciones a tener en cuenta para un adecuado algoritmo diagnóstico sería solicitar el ionograma plasmático y urinario a todo paciente hipertenso con una dieta normosódica, sin diuréticos y en lo posible sin inhibidores de la enzima de conversión.

Para confirmar el diagnóstico, parece haber más consenso entre diversos investigadores, en determinar el nivel de aldosterona plasmática (Aldo) y la ARP en una misma extracción de sangre bajo estrictas condiciones técnicas no solo en el manejo de la muestra sanguínea (centrifugar en frío para el dosaje de ARP) sino también en las condiciones del sujeto en estudio (libre de medicación, utilizar alfa-bloqueantes, dieta normosódica, sin hipokalemia y luego de un periodo de deambulación de aproximadamente una hora.)

Establecer la relación entre los niveles de Aldo (en ng/ml) y la ARP (en ng/ml/h). Una relación Aldo/ARP > 50 es considerada como diagnóstico de AP, en tanto un valor < 30 corresponde a lo normal y finalmente una cifra entre 30 y 50 es dudosa e indica la necesidad de efectuar otras pruebas (repetir la muestra, sobrecarga salina , administración de fluorcortisona)

Otros autores sostienen que el aumento de aldosterona urinaria en 24 horas luego de una sobrecarga de sodio de 3 días tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AP.

Una vez obtenida la confirmación de AP es imprescindible determinar la etiología dado que de ello depende un adecuado tratamiento. Un estudio por imágenes (TAC /RMN) puede ser suficiente para demostrar la presencia de un adenoma, sin embargo su eficacia diagnóstica no es del 100% ya que es posible encontrar tumoraciones con tamaños por debajo del límite de resolución de la técnica.

Alcanzado este punto, es decir, hipertensión arterial, bioquímica de AP y TAC de abdomen con adrenales normales, habría dos caminos: o continuar con la investigación, en este sentido, han sido propuestos otros estudios tales como la medición de 18 hidroxicorticoesterona, la prueba postural y el dosaje en ambas venas adrenales de aldosterona para determinar lateralidad; O la otra alternativa es según nuestro criterio tratar al paciente como portador de Hiperaldosteronismo Idiopático con espironolactona, valorar la respuesta con esta droga y reevaluar con imágenes cada 2 años.

BIBLIOGRAFIA:

Biglieri E: Spectrum of mineralocorticoid hypertension. Hypertension 1991; 17: 251-261.

Blumenfeld J, Sealey J, Schlusel Y, Vaugh D, Laragh J, Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern Med 1994; 121: 877-885.

Gordon RD. Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1994; 344: 240-242.

Gordon RD, Stowasser M, Tunny T, Klemm SA, Rutherfort JC. High Incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertension. Clin Experim Pharmacol Physiol 1994; 21: 315-318

Marin M, Gomez R, Gonzalez Boix J, Fabregues G, Baglivo H, Burrieza O y col.Mayor Incidencia de hiperaldosteronismo idiopático en pacientes con aldosteronismo primario. Rev Argent Cardiol 1997; 65 (supl III): 71-76.

Ganguly A. Primary Aldosteronism. N Engl J Med 1998; 339: 1828-34.

Stewart P. Mineralocorticoid hypertension . Lancet 1999; 353: 1341-47.

CONTACTO:

Dr. Marcos Marin. Médico Cardiólogo. Policlínica Bancaria. mjmarin@intramed.com.ar

(Información de contacto extraida de:  www.saha.org.ar/autoridades/autoridades.html )

Hiperaldosteronismo primario**

Esta infrecuente causa de HTA es fácil de sospechar si se incluye en forma rutinaria la determinación de potasio sérico. Un potasio de < 3.5 mmol/lt, con 30 o más mmmol de potasio en orina de 24 horas (siempre que el sodio urinario sea de  100 o más mmoles) certifica una pérdida renal. De encontrar un potasio bajo concomitante con uso de diuréticos estos deben discontinuarse para repetir la medición a los 15 días. Una hipokalemia en un paciente que recibe inhibidores de enzima de conversión o tiazidas asociadas a  triamtirene o amiloride son altamente sugerentes de hiperaldosteronismo.

Si los valores de potasio sérico fluctúan alrededor de los 3.5 mmol/lt o si el sodio en orina es menor que  100 mmol, una nueva determinación después de 3 días de sobrecarga de sodio de 200 mmol permitirá que se exprese una hipokalemia propia del hiperaldosteronismo.

Una vez confirmada la hipokalemia y la kaliuresis el paciente tiene que ser referido a un centro especializado para realizar determinaciones de aldosterona  plasmática o urinaria y de actividad de renina plasmática en condiciones  de estimulación (test postural) y de frenación (test de  captopril). La presencia de un hiperaldosteronismo hiporreninémico autónomo  confirma un adenoma suprarrenal, que debe ser localizado mediante tomografía axial. Un hiperaldosteronismo que responde a la postura y frena con captopril confirma una hiperplasia suprarrenal,  condición que debe ser tratada a permanencia con espironolactona.

Lo que define funcionalmente un hiperaldosteronismo primario es la producción autónoma de Aldosterona, no mediada por estímulo de Angiotensina II sobre suprarrenal, a diferencia del secundario donde el exceso de Aldosterona se debe a un aumento primario de Angiotensina II.

Los objetivos del estudio de un hiperaldosteronismo primario son responder las siguientes preguntas:

1.- ¿Hay hiperaldosteronismo? y si existe ¿es primario o secundario?

A.- EXÁMENES DE TAMIZAJE:

a.- Demostrar que una hipokalemia se debe a incapacidad renal de ahorrar potasio y no secundaria a diuréticos o pérdidas extrarrenales.

La medición de electrolitos en orina de 24 hs, después de 48 hs en dieta con sal (Na_U > 100 mEq/día) y sin diuréticos, mostrará eliminación urinaria de potasio < 40 mEq/24 hs cuando la hipokalemia se debe a pérdidas extra renales de potasio o al uso de diuréticos. A la inversa, eliminación >40 mEq de K/24 hs, en presencia de hipokalemia, indica un hiperaldosteronismo.

< 3,5 mEq/l espontánea ó  < 3.0 mEq/l en terapia diurética.

B.- EXÁMENES CONFIRMATORIOS:

La certificación definitiva del hiperaldosteronismo primario es demostrar producción de Aldosterona elevada y autónoma, es decir no suprimible con manipulaciones que fisiológicamente lo hacen, como expandir la volemia con NaCl o DOCA.

La Aldosterona se puede medir en plasma como en orina. Tiene más sensibilidad y especificidad la aldosterona en orina de 24 hs. Niveles elevados de Aldosterona confirman un hiperaldosteronismo, pero no dan la información si es primario o secundario.

Un hiperaldosteronismo primario se confirma al demostrar una producción autónoma de Aldosterona, lo que se consigue demostrando:

a) Una relación Aldosterona/ARP > 30, demuestra que la producción de Aldosterona es autónoma, no mediada por estímulo de A II.

b) La supresión de Renina se demuestra al no aumentar la ARP con maniobras que normalmente la estimulan. Es así como en el hiperaldosteronismo primario la renina no aumenta con inhibidor de enzima convertidora, ni 3 hs. post-furosemida (20 mg iv).

c) La no supresión de Aldosterona se confirma cuando ella mantiene niveles elevados con maniobras que normalmente la suprimen:

Expansión del VEC
Otros mineralocorticoides (DOCA).

Se considera una Aldosterona no suprimida, el obtener niveles plasmáticos >30 ng/dl o una excreción urinaria > 15 m g/ 24 hs en las condiciones de expansión del VEC anteriormente descritas.

El estudio del eje Renina-Angiotensina-Aldosterona se debe hacer sin que existan factores que lo estimulen o inhiban: medicamentos e hipokalemia. Los estrógenos se deben suprimir al menos por 6 semanas; los IEC y Espironolactona por tres semanas y b bloqueadores, diuréticos, adrenérgicos y AINES al menos durante una. Si se requiere terapia hipotensora se pueden usar Bloqueadores de Calcio o a Bloqueadores. Por otra parte, como la hipokalemia suprime y la hiperkalemia estimula la producción de Aldosterona, se debe intentar llevar la kalemia a cifras ³ 3 mEq/l con aporte oral de KCI antes del examen.

2.- Si se desmotró un hiperaldosteronismo primario, ¿éste es un adenoma o una hiperplasia?, y si es adenoma ¿a qué lado está localizado?

Disponemos de métodos de imágenes y test funcionales.

La TAC con cortes finos permite encontrar lesiones tan pequeñas como de 5 mm, pero no menores. Cuando el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario está demostrado, la presencia de un tumor suprarrenal en la TAC confirma el diagnóstico de Adenoma (tumor de Conn) y además su localización, permitiendo planificar el tratamiento quirúrgico. En el mismo paciente, un TAC normal probablemente habla de una Hiperplasia Suprarrenal, condición no operable, pero también de un tumor pequeño que quedó bajo los límites de resolución de la TAC. En esas circunstancias otros estudios funcionales pueden ser útiles.

Los estudios funcionales para discriminar una Hiperplasia de un Adenoma se basan en que el tumor de Conn es sensible a la ACTH pero no a la Angiotensina II. A diferencia de la hiperplasia donde ocurre exactamente lo contrario.
 

TEST DE CAPTOPRIL:

Este examen muestra "la reserva renal de renina". El estudio se basa en que en la hipertensión esencial hiper reninémica los niveles de renina dependen de un aumento del tono simpático a nivel del aparato juxta glomerular. En ellos la ARP se puede suprimir con el uso de betabloqueadores, si el paciente está libre de otros estímulos para producirla (Dieta sin sal, diuréticos y vasodilatadores).

En la Enfermedad de la Arteria Renal  (EAR), la mayor producción de renina está mediada por hipoperfusión renal, de modo que el riñón isquémico está repletado de renina y la continúa produciendo a pesar del beta bloqueo, dieta con sal y supresión de diuréticos y vasodilatadores.

Estas diferencias en la producción de renina entre el hipertenso esencial y renovascular, pueden ser amplificadas con Captopril, por lo que la diferencia entre la ARP basal y post captopril es mínima en la HTA esencial y muy significativa en la EAR, especialmente si es unilateral y sin nefroesclerosis en el riñón sano.

Es altamente sugerente una EAR cuando:

1. ARP post captopril es 1,5 ó más veces mayor que la basal. Si esta última es < 3 ng/ml/h la ARP post captopril debe ser 4 ó más veces mayor que la basal.
2. Ascenso de la ARP ³ 11 ng/ml/h.

Este examen, en nuestras manos tiene una sensibilidad y especificidad mayor al 90%, y la literatura reporta sensibilidades entre 39 y 100% con especificidades entre 72 y 100%.

Su mayor rendimiento es en pacientes menores de 50 años, con ARP basal mayor de 2,6 ng/ml/h.

RENOGRAMA ISOTÓPICO PRE POST CAPTOPRIL:

Un riñón hipoperfundido mantiene su VFG por aumento de la "Fracción Filtrada" por acción de AII que contrae la arteriola glomerular eferente. Este mecanismo compensatorio desaparece con los IEC. Por tanto, al comparar un renograma basal con otro una hora post Captopril, el riñón hipoperfundido tendrá al renograma menor captación de isótopo y un retardo al tiempo de actividad "peak".La sensibilidad del examen a 0,93 y su especificidad a 0,95 en pacientes con función renal normal

  Algoritmo  para el diagnostico del Hiperaldosteronismo Primario

 
Referencias: